1. LISTE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX (NACO) :
Les nouveaux anticoagulants oraux disponibles en France sont au nombre de trois :
- Dabigatran (PRADAXA)
- Rivaroxaban (XARELTO)
- Apixaban (ELIQUIS)
Depuis leur arrivé sur le marché, les NACO ont fait l’objet de diverses recommandations et diverses études sont en cours concernant leurs indications. Au mois d’Octobre 2013, quatre plaintes déposées contre le PRADAXA* et l’Agence Nationale de sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) ont incité à une vigilance accrue, requise conjointement par les instances de tutelle, ANSM, HAS et CNAM.
Nous faisons ici le résumé de la pratique « actuelle » en France.
2. INDICATIONS « OFFICIELLES » :
a. Fibrillation auriculaire non valvulaire :
· Dabigatran et Rivaroxaban.
b. Thrombose veineuse profonde (TVP) et Embolie pulmonaire (EP) :
· Rivaroxaban.
c. Orthopédie – prothèse totale de hanche (PTH) et prothèse totale de genou (PTG) :
· Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban.
Les AVK : la référence – Les NACO : l’alternative (selon l’HAS) 1
· Les AVK sont la référence dans la prévention des accidents thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire.
· Il n’existe à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par antivitamine K efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral.
· Dans la plupart des cas,les AVK restent les anticoagulants oraux de référence. Les anticoagulants oraux non AVK représententune alternative. Ils sont, eux aussi, susceptibles d’induire des hémorragies graves.
· Le choix sera faitau cas par cas, en fonction des facteurs suivants : âge, poids, fonction rénale, qualité prévisible de l’observance, souhait du patient après information adaptée, etc.
· La prescription des anticoagulants oraux non AVK peut notamment être envisagé :
– chez les patientssous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte.
– ou chez les patients pour lesquelsles AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.
Le coût d’un traitement par AVK se situe entre 10 et 15 € par mois contre 75 € avec les NACO2.
Ainsi, même en tenant compte du coût du suivi biologique, le coût mensuel d’un traitement par AVK reste 5 fois moins élevé que celui des NACO.
3. MODES D’ACTIONS :
Le tableau ci-dessous résume le mode d’action et la pharmacologie des NACO3
|
Dabigatran |
Rivaroxaban |
Apixaban |
|
PRADAXA |
XARELTO |
ELIQUIS |
Action |
directe anti-IIa |
directe anti-Xa |
|
Pic d’action |
2-4h |
2-4h |
3-4h |
1/2 vie d’élimination |
14-17h |
7-11h* |
9-15h |
Elimination biliaire |
20% |
35% |
75%** |
Elimination rénale |
80%*** |
65% |
25% |
Antidote |
Non |
Non |
Non |
Test global |
TCA ou temps d’écarine allongés |
TP (TQuick allongé) |
? |
Tests spécifiques |
TT (temps de thrombine) |
Activité anti-Xa |
Activité anti-Xa |
Activité anti-IIa |
* Augmentation avec l’âge.
** Précaution d’emploi chez les insuffisants hépatiques.
*** Précaution d’emploi chez les insuffisants rénaux.
4. INTERET ET SURVEILLANCE :
Les NACO ont été développés pour améliorer la prise en charge des patients nécessitant un traitement anticoagulant.
Leur intérêt peut se résumer en quelques points : administration orale, action rapide, absence de risque de thrombopénie induite par l’héparine, absence de surveillance biologique.
Toutefois, certaines situations demandent une vigilance accrue et une étude de la coagulation : chirurgie ou acte invasif urgent, hémorragie, altération de la fonction rénale et/ou hépatique, patient polymédicamentés, patients de faible poids ou ayant des co-morbidités, contrôle biologique en cas d’utilisation « d’antidote ».
5. EN CAS DE SURDOSAGE ou NECESSITE D’INTERVENTION INVASIVE URGENTE :
En cas de surdosage ou de nécessité d’intervention chirurgicale à risque hémorragique, deux possibilités s’offrent actuellement pour éliminer l’effet des NACO :
– Dabigatran : hémodialyse ; à noter que le charbon activé peut absorber le dabigatran s’il est administré dans les deux heures qui suivent l’administration.
– Rivaroxaban : administration de complexe prothrombinique (PPSB).
– Apixaban : pas de données bibliographiques.
6. DOSAGE OU MESURE D’ACTIVITE DES NACO:
Les tests globaux de coagulations TP/TQ (pour le Rivaroxaban) et TCA (pour le Dabigatran) peuvent être perturbés différemment suivant le type d’anticoagulant oral, mais ne sont pas spécifiques de l’activité anticoagulante. Par ailleurs, leurs valeurs varient considérablement d’un réactif à l’autre.
Un Temps de Thrombine normal élimine un surdosage en Dabigatran.
Les dosages d’activité anti-IIa (Dabigatran) ou anti-Xa (Rivaroxaban, Apixaban) sont plus spécifiques mais nécessitent encore aujourd’hui une standardisation.
Seuls quelques laboratoires spécialisés sont capables d’effectuer ces dosages, et rarement dans l’urgence.
A noter par ailleurs que ces dosages ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
Auteur : Dr Guillaume GUIRAUD (biologiste médical)
Sources :
1 Fibrillation auriculaire non valvulaire : quelle place pour les anticoagulants oraux non antivitamine K ; HAS – Juillet 2013.
2 Etude de l’Assurance Maladie sur l’utilisation des nouveaux anti-coagulants oraux – 27 novembre 2013
3 Carnets du Biologiste Biomnis – Hémostase – 21 mai 2012